Οι νέες θεραπείες που αλλάζουν το «πρόσωπο» του καρκίνου
Γιάννης Μούντζιος
MD, MSc, PhD. Παθολόγος Ογκολόγος, στο Νοσοκομείο «Ερρίκος Ντυνάν»
Ολοένα και περισσότερο τα τελευταία χρόνια, ακούμε ότι πολλές μορφές καρκίνου μετατρέπονται πλέον σε χρόνιες ασθένειες, με την Επιστήμη να καταφέρνει να εξασφαλίζει ποιοτικά χρόνια ζωής για τους ασθενείς. Εδώ και περίπου μια δεκαετία είναι ξεκάθαρο ότι δεν υπάρχει ένας καρκίνος του πνεύμονα, δεν υπάρχει ένας καρκίνος του μαστού και ούτω καθεξής… Ακόμη και οι τύποι που είναι ιστολογικά ίδιοι – αυτό που λέμε π.χ. αδενοκαρκίνωμα ή πλακώδες καρκίνωμα – δεν είναι το ίδιο από ασθενή σε ασθενή. Ο όγκος κάθε ασθενή έχει διαφορετικά χαρακτηριστικά, δεν είναι ίδιος από έναν ασθενή σε άλλο ασθενή και μπορεί καρκίνοι με το ίδιο όνομα να έχουν διαφορετικά βιολογικά χαρακτηριστικά. Όπως επίσης και το ανάποδο, δηλαδή διαφορετικού τύπου καρκίνοι σε δύο ανθρώπους να έχουν κάποιο κοινό μοριακό χαρακτηριστικό. Δηλαδή για παράδειγμα, μπορεί μια γυναίκα με καρκίνο του στήθους και ένας άνδρας με καρκίνο του προστάτη να έχουν την ίδια μετάλλαξη. Αυτή είναι η έννοια της εξατομικευμένης θεραπείας, δηλαδή ανιχνεύω στον όγκο του κάθε ασθενή ποια είναι τα ιδιαίτερα βιολογικά χαρακτηριστικά που έχει και δίνω στον ασθενή αυτόν μια θεραπεία που είναι προσωποποιημένη, ταιριασμένη σαν κλειδί με κλειδαριά σε αυτή τη μετάλλαξη που έχει ο καρκίνος.
Ας περιγράψουμε τα βήματα της Εξατομικευμένης Θεραπείας στην Ογκολογία: διαγιγνώσκουμε π.χ. έναν καρκίνο του πνεύμονα σε έναν ασθενή. Οι αξονικές (απεικονιστικός έλεγχος) μας βοηθάνε να καταλάβουμε πού βρίσκεται η νόσος, σε ποιο στάδιο βρίσκεται και στη συνέχεια με κάποια διαγνωστική μέθοδο παίρνουμε ένα υλικό βιοψίας. Αυτό το υλικό το χρησιμοποιούμε πρώτα απ’ όλα γι’ αυτό που ονομάζουμε μορφολογική διάγνωση δηλαδή να πούμε ότι αυτό που βλέπουμε είναι ένα π.χ. αδενοκαρκίνωμα, πλακώδες καρκίνωμα, καρκίνωμα που προέρχεται από το πάγκρεας, ένα μελάνωμα κτλ. και στη συνέχεια κάνουμε έναν μοριακό έλεγχο ο οποίος πραγματοποιείται ιδανικά με αυτό που ονομάζουμε Next Generation Sequency (NGS). Αυτό το NGS είναι μια καινούργια μεθοδολογία ελέγχου του DNA που μας επιτρέπει να βλέπουμε, να ελέγχουμε, να σκανάρουμε πολλές μεταλλάξεις του καρκίνου ταυτόχρονα. Άρα π.χ. δεν παίρνω τώρα λίγο υλικό να το ελέγξω για την α’ μετάλλαξη κι αν δεν την βρω, πάω και ψάχνω για τη β’ μετάλλαξη και μετά αντίστοιχα αν δεν βρω κι αυτή στέλνω το υλικό σε άλλο εργαστήριο για να ψάξω τη γ’ μετάλλαξη και τελικά εξαντλείται το βιολογικό υλικό. Ένα υλικό που πολλές φορές στον μεταστατικό καρκίνο είναι λίγο και πολύτιμο. Και γιατί είναι λίγο; Γιατί στον μεταστατικό καρκίνο παίρνεις μόνο μια βιοψία. Δεν έχει νόημα να χειρουργήσεις τον ασθενή. Οπότε εκεί το βιολογικό υλικό είναι λίγο κι αν το σπαταλήσεις για να ψάξεις ξεχωριστά την α’, β’ γ’ μετάλλαξη χάνεις και χρόνο και εξαντλείται το υλικό. Οπότε σε αυτές τις περιπτώσεις έρχεται το NGS. Δηλαδή κάνεις έλεγχο πολλών μεταλλάξεων μαζί και με αυτό τον τρόπο παίρνεις ταυτόχρονα πληροφορία για 40, 80, 600 γονίδια που συνδέονται με τον καρκίνο στον συγκεκριμένο ασθενή.
Αν λοιπόν μπορούσαμε να περιγράψουμε συνοπτικά και απλουστευμένα τα βήματα που έχουν γίνει είναι: Βλέπουμε στην αξονική τον όγκο, κάνουμε βιοψία, παίρνουμε τον ιστό, κάνουμε τη μορφολογική διάγνωση, στέλνουμε τον μοριακό έλεγχο, βρίσκουμε ποια είναι η ειδική μετάλλαξη για τον συγκεκριμένο τύπο όγκου και χορηγούμε τη θεραπεία που είναι πιο ειδική για τον συγκεκριμένο καρκίνο. Μπορεί αυτή η θεραπεία να είναι διαφορετική για τον ασθενή α’ που έχει καρκίνο του πνεύμονα και διαφορετική για τον β’ που έχει καρκίνο του πνεύμονα.
Εδώ ακριβώς είναι που έγκειται και το νόημα αυτού όρου “Tumor Agnostic Treatment”. Δηλαδή όταν βρίσκουμε μια συγκεκριμένη μετάλλαξη σε οποιοδήποτε τύπο καρκίνου, ανεξαρτήτως οργάνου προέλευσης. Το κλασικό παράδειγμα είναι με μια μετάλλαξη που λέγεται NΤRK. Να φανταστεί κανείς ότι τα ειδικά χάπια που δίνουμε σε αυτή τη μετάλλαξη έχουν έγκριση ακόμα και για παιδιατρικούς όγκους. Δηλαδή δεν μας ενδιαφέρει ηλικία, φύλο, όργανο προέλευσης. Μπορεί να είναι ασθενής με καρκίνο πνεύμονα, παιδιατρικό όγκο, οτιδήποτε. Εφ’ όσον έχει αυτές τις μεταλλάξεις θα πάρει ένα συγκεκριμένο μοριακό χάπι. Αυτή η τακτική λέγεται «tumor agnostic» από την αρχαία λέξη, ότι είναι δηλαδή θεραπεία ανεξαρτήτως του οργάνου προέλευσης του καρκίνου.
Αυτή τη στιγμή λοιπόν είμαστε σε θέση να παίρνουμε φάρμακα εγκεκριμένα σε έναν τύπο καρκίνου και τα δοκιμάζουμε σε άλλους. Πήραμε ένα φάρμακο εγκεκριμένο για καρκίνο του μαστού με μια συγκεκριμένη μετάλλαξη και το δοκιμάζουμε σε καρκίνο προστάτη, ή ωοθηκών που έχουν τις ίδιες μεταλλάξεις. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι τα ογκογονίδια BRCA 1 και 2, (το γονίδιο της Angelina Jolie όπως έγινε γνωστό) που αρχικά αφορούσαν μόνο τον καρκίνο του μαστού. Κι όμως πλέον τα φάρμακα που είχαν έγκριση για τον καρκίνο του μαστού με BRCA μεταλλάξεις δοκιμάζονται κι έχουν φανεί δραστικά σε ασθενείς με καρκίνο ωοθηκών, προστάτη και παγκρέατος που έχουν τη συγκεκριμένη μετάλλαξη.
Να τονίσουμε τέλος ότι η εξατομικευμένη διάγνωση είναι διαφορετικό πράγμα, αφορά τη διαγνωστική διαδικασία που κάνει κανείς για να βρει τι καρκίνο έχει ο ασθενής. Αυτό διαφέρει ανάλογα με τον τύπο του καρκίνου, σε ποιο σημείο του σώματος βρίσκεται, σε τι κατάσταση είναι, αν μπορεί να υποβληθεί σε βιοψία, κ.λπ., η διαδικασία της διάγνωσης που ακολουθείς δηλαδή. Εξατομικευμένη θεραπεία είναι: κάνω βιοψία του καρκίνου, βλέπω ποια είναι τα ιδιαίτερα μοριακά χαρακτηριστικά του καρκίνου, ποιες είναι οι μεταλλάξεις του και προσπαθώ να δώσω μια θεραπεία που να στοχεύει αυτά τα μοριακά χαρακτηριστικά. Δεν λέω «είναι καρκίνος του πνεύμονα, θα δώσω χημειοθεραπεία του πνεύμονα», «είναι καρκίνος του μαστού, θα δώσω χημειοθεραπεία του μαστού». Προσπαθώ να δώσω τη θεραπεία που είναι δραστική για τον όγκο του Γιάννη, της Μαρίας και οποιουδήποτε συγκεκριμένου ασθενή.
*Ο κ. Γιάννης Μούντζιος MD, MSc, PhD είναι Παθολόγος Ογκολόγος, Β’ Ογκολογικό Τμήμα και Μονάδα Κλινικών Μελετών, Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν
Ολοένα και περισσότερο τα τελευταία χρόνια, ακούμε ότι πολλές μορφές καρκίνου μετατρέπονται πλέον σε χρόνιες ασθένειες, με την Επιστήμη να καταφέρνει να εξασφαλίζει ποιοτικά χρόνια ζωής για τους ασθενείς. Εδώ και περίπου μια δεκαετία είναι ξεκάθαρο ότι δεν υπάρχει ένας καρκίνος του πνεύμονα, δεν υπάρχει ένας καρκίνος του μαστού και ούτω καθεξής… Ακόμη και οι τύποι που είναι ιστολογικά ίδιοι – αυτό που λέμε π.χ. αδενοκαρκίνωμα ή πλακώδες καρκίνωμα – δεν είναι το ίδιο από ασθενή σε ασθενή. Ο όγκος κάθε ασθενή έχει διαφορετικά χαρακτηριστικά, δεν είναι ίδιος από έναν ασθενή σε άλλο ασθενή και μπορεί καρκίνοι με το ίδιο όνομα να έχουν διαφορετικά βιολογικά χαρακτηριστικά. Όπως επίσης και το ανάποδο, δηλαδή διαφορετικού τύπου καρκίνοι σε δύο ανθρώπους να έχουν κάποιο κοινό μοριακό χαρακτηριστικό. Δηλαδή για παράδειγμα, μπορεί μια γυναίκα με καρκίνο του στήθους και ένας άνδρας με καρκίνο του προστάτη να έχουν την ίδια μετάλλαξη. Αυτή είναι η έννοια της εξατομικευμένης θεραπείας, δηλαδή ανιχνεύω στον όγκο του κάθε ασθενή ποια είναι τα ιδιαίτερα βιολογικά χαρακτηριστικά που έχει και δίνω στον ασθενή αυτόν μια θεραπεία που είναι προσωποποιημένη, ταιριασμένη σαν κλειδί με κλειδαριά σε αυτή τη μετάλλαξη που έχει ο καρκίνος.
Ας περιγράψουμε τα βήματα της Εξατομικευμένης Θεραπείας στην Ογκολογία: διαγιγνώσκουμε π.χ. έναν καρκίνο του πνεύμονα σε έναν ασθενή. Οι αξονικές (απεικονιστικός έλεγχος) μας βοηθάνε να καταλάβουμε πού βρίσκεται η νόσος, σε ποιο στάδιο βρίσκεται και στη συνέχεια με κάποια διαγνωστική μέθοδο παίρνουμε ένα υλικό βιοψίας. Αυτό το υλικό το χρησιμοποιούμε πρώτα απ’ όλα γι’ αυτό που ονομάζουμε μορφολογική διάγνωση δηλαδή να πούμε ότι αυτό που βλέπουμε είναι ένα π.χ. αδενοκαρκίνωμα, πλακώδες καρκίνωμα, καρκίνωμα που προέρχεται από το πάγκρεας, ένα μελάνωμα κτλ. και στη συνέχεια κάνουμε έναν μοριακό έλεγχο ο οποίος πραγματοποιείται ιδανικά με αυτό που ονομάζουμε Next Generation Sequency (NGS). Αυτό το NGS είναι μια καινούργια μεθοδολογία ελέγχου του DNA που μας επιτρέπει να βλέπουμε, να ελέγχουμε, να σκανάρουμε πολλές μεταλλάξεις του καρκίνου ταυτόχρονα. Άρα π.χ. δεν παίρνω τώρα λίγο υλικό να το ελέγξω για την α’ μετάλλαξη κι αν δεν την βρω, πάω και ψάχνω για τη β’ μετάλλαξη και μετά αντίστοιχα αν δεν βρω κι αυτή στέλνω το υλικό σε άλλο εργαστήριο για να ψάξω τη γ’ μετάλλαξη και τελικά εξαντλείται το βιολογικό υλικό. Ένα υλικό που πολλές φορές στον μεταστατικό καρκίνο είναι λίγο και πολύτιμο. Και γιατί είναι λίγο; Γιατί στον μεταστατικό καρκίνο παίρνεις μόνο μια βιοψία. Δεν έχει νόημα να χειρουργήσεις τον ασθενή. Οπότε εκεί το βιολογικό υλικό είναι λίγο κι αν το σπαταλήσεις για να ψάξεις ξεχωριστά την α’, β’ γ’ μετάλλαξη χάνεις και χρόνο και εξαντλείται το υλικό. Οπότε σε αυτές τις περιπτώσεις έρχεται το NGS. Δηλαδή κάνεις έλεγχο πολλών μεταλλάξεων μαζί και με αυτό τον τρόπο παίρνεις ταυτόχρονα πληροφορία για 40, 80, 600 γονίδια που συνδέονται με τον καρκίνο στον συγκεκριμένο ασθενή.
Αν λοιπόν μπορούσαμε να περιγράψουμε συνοπτικά και απλουστευμένα τα βήματα που έχουν γίνει είναι: Βλέπουμε στην αξονική τον όγκο, κάνουμε βιοψία, παίρνουμε τον ιστό, κάνουμε τη μορφολογική διάγνωση, στέλνουμε τον μοριακό έλεγχο, βρίσκουμε ποια είναι η ειδική μετάλλαξη για τον συγκεκριμένο τύπο όγκου και χορηγούμε τη θεραπεία που είναι πιο ειδική για τον συγκεκριμένο καρκίνο. Μπορεί αυτή η θεραπεία να είναι διαφορετική για τον ασθενή α’ που έχει καρκίνο του πνεύμονα και διαφορετική για τον β’ που έχει καρκίνο του πνεύμονα.
Εδώ ακριβώς είναι που έγκειται και το νόημα αυτού όρου “Tumor Agnostic Treatment”. Δηλαδή όταν βρίσκουμε μια συγκεκριμένη μετάλλαξη σε οποιοδήποτε τύπο καρκίνου, ανεξαρτήτως οργάνου προέλευσης. Το κλασικό παράδειγμα είναι με μια μετάλλαξη που λέγεται NΤRK. Να φανταστεί κανείς ότι τα ειδικά χάπια που δίνουμε σε αυτή τη μετάλλαξη έχουν έγκριση ακόμα και για παιδιατρικούς όγκους. Δηλαδή δεν μας ενδιαφέρει ηλικία, φύλο, όργανο προέλευσης. Μπορεί να είναι ασθενής με καρκίνο πνεύμονα, παιδιατρικό όγκο, οτιδήποτε. Εφ’ όσον έχει αυτές τις μεταλλάξεις θα πάρει ένα συγκεκριμένο μοριακό χάπι. Αυτή η τακτική λέγεται «tumor agnostic» από την αρχαία λέξη, ότι είναι δηλαδή θεραπεία ανεξαρτήτως του οργάνου προέλευσης του καρκίνου.
Αυτή τη στιγμή λοιπόν είμαστε σε θέση να παίρνουμε φάρμακα εγκεκριμένα σε έναν τύπο καρκίνου και τα δοκιμάζουμε σε άλλους. Πήραμε ένα φάρμακο εγκεκριμένο για καρκίνο του μαστού με μια συγκεκριμένη μετάλλαξη και το δοκιμάζουμε σε καρκίνο προστάτη, ή ωοθηκών που έχουν τις ίδιες μεταλλάξεις. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι τα ογκογονίδια BRCA 1 και 2, (το γονίδιο της Angelina Jolie όπως έγινε γνωστό) που αρχικά αφορούσαν μόνο τον καρκίνο του μαστού. Κι όμως πλέον τα φάρμακα που είχαν έγκριση για τον καρκίνο του μαστού με BRCA μεταλλάξεις δοκιμάζονται κι έχουν φανεί δραστικά σε ασθενείς με καρκίνο ωοθηκών, προστάτη και παγκρέατος που έχουν τη συγκεκριμένη μετάλλαξη.
Να τονίσουμε τέλος ότι η εξατομικευμένη διάγνωση είναι διαφορετικό πράγμα, αφορά τη διαγνωστική διαδικασία που κάνει κανείς για να βρει τι καρκίνο έχει ο ασθενής. Αυτό διαφέρει ανάλογα με τον τύπο του καρκίνου, σε ποιο σημείο του σώματος βρίσκεται, σε τι κατάσταση είναι, αν μπορεί να υποβληθεί σε βιοψία, κ.λπ., η διαδικασία της διάγνωσης που ακολουθείς δηλαδή. Εξατομικευμένη θεραπεία είναι: κάνω βιοψία του καρκίνου, βλέπω ποια είναι τα ιδιαίτερα μοριακά χαρακτηριστικά του καρκίνου, ποιες είναι οι μεταλλάξεις του και προσπαθώ να δώσω μια θεραπεία που να στοχεύει αυτά τα μοριακά χαρακτηριστικά. Δεν λέω «είναι καρκίνος του πνεύμονα, θα δώσω χημειοθεραπεία του πνεύμονα», «είναι καρκίνος του μαστού, θα δώσω χημειοθεραπεία του μαστού». Προσπαθώ να δώσω τη θεραπεία που είναι δραστική για τον όγκο του Γιάννη, της Μαρίας και οποιουδήποτε συγκεκριμένου ασθενή.
*Ο κ. Γιάννης Μούντζιος MD, MSc, PhD είναι Παθολόγος Ογκολόγος, Β’ Ογκολογικό Τμήμα και Μονάδα Κλινικών Μελετών, Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν
Το διάβασα στο ygeiamou.gr
